卒中是心房颤动(房颤)患者致残、致死的主要并发症。流行病学资料显示,世界范围内每年约有1500万人罹患卒中,其中15%~20%归因于房颤。研究提示,非瓣膜性房颤中90%的心房血栓和风湿性二尖瓣疾病(主要是瓣膜狭窄)中60%的心房血栓来自左心耳[1]。左心耳是胚胎时期原始左心房的残余,呈狭长、弯曲的管状形态,有一狭窄的尖顶部。与发育成熟的左心房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁。左心耳不仅具有独立于左心房体部的功能,而且对缓解左心房压力,保证左心室充盈起重要作用。窦性心律时,左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓,经食管超声检查(TEE)呈现特征性血流频谱:向上的排空波由左心耳主动收缩产生,其后的充盈波则由左心耳弹性回缩或当房室间压力阶差消失时肺静脉充盈左房及左心耳所致。房颤时这种特征性频谱曲线消失,血流呈不规则的锯齿样改变,且其血流速度明显降低[2]。病理状态下左心房压力增高时,左心房及左心耳均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解左心房压力,保证左室足够的血液充盈。随着左心房的增大,左心耳的充盈和排空速度也逐渐降低。窦性心律患者或正常左心耳形态大多呈楔形,少数呈三角形。房颤时,左心耳入口明显增宽,呈球形或半球形改变,且失去有效的规律收缩,心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空,导致血液在左心耳淤积,进而形成血栓的病理基础[3]。另外,左心耳自身的形态特点及其内的肌小梁凹凸不平,易使血流产生漩涡和流速减慢,也是促使血栓形成的条件。房颤患者左心耳内的血栓形成主要包括自发性显像(SEC)、泥浆样改变(Sludge)及血栓形成(Thrombosis)三个阶段。有研究发现,在这一过程中,左心耳结构不同程度增大,血流速度及各壁运动速度均降低,血栓形成的危险性逐渐增加,而且随左心耳不断增大,其充盈及排空速度逐渐降低,提示左心耳结构与功能变化呈线性负相关[4]。鉴于左心耳在房颤患者血栓形成中的重要地位,近年来针对左心耳的经皮封堵或外科手术治疗作为预防房颤患者卒中和血栓栓塞的手段受到人们关注。经皮左心耳封堵最早于2001年8月应用于临床,欧美多家中心使用PLATTO装置进行左心耳封堵,主要入选对华法林抗凝禁忌的卒中高危房颤患者。2009年Block等[5]报道了PLATTO研究中64例患者随访5年的试验结果,发现仅1例手术相关并发症(心脏压塞),随访期间卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)发生率为3.8%/年,低于CHADS2评分预测的年发生率6.6%/年,提示PLATTO系统具有较好的安全性和有效性。然而,最新的欧洲PLATTO研究表明,180例入选患者中仅162例封堵成功,2例患者术后24小时死亡,6例患者发生心脏压塞(其中2例需行外科手术治疗),随访期间卒中发生率为2.3%/年,低于CHADS2评分预测的发生率6.6%/年,因此,研究提示PLATTO系统相对安全、有效,需注意严重并发症的发生[6]。此外,2005年由Mayo医学中心牵头,59个研究中心参与,共纳入美国和欧洲的707例患者的PROTECT AF研究比较了口服华法林与WATCHMEN封堵器预防脑卒中的疗效和安全性。研究表明,左心耳封堵预防房颤卒中不劣于华法林,但手术相关的严重并发症发生率较高[7]。美国FDA公布的PROTECT AF研究900例患者详细资料表明,即使在大的医学中心,由有经验的介入治疗医师进行手术,手术相关的严重并发症发生率仍高达12.3%。近期,PROTECT AF研究之后继续入选的460 例房颤患者的注册研究(CAP)表明,手术操作和器械相关的术后7 d 内不良事件发生率由之前的7.7%下降至3.7%;严重心包积液发生率由5% 下降至2.2%;手术操作相关的卒中事件由0.9% 下降至0,说明随着术者手术经验的积累,植入WATCHMEN封堵器的安全性可得到明显提高[8]。经胸直视或经胸腔镜切除/结扎左心耳是预防血栓的另一方法。2005年公布的LAAOS研究提示外科左心耳封堵安全可行[9]。然而,研究发现外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳闭塞不完全。早期小规模系列研究中,术后TEE显示36%患者不完全闭塞,其中25%患者仍可能发生血栓事件。2008年,Kanderian等[10]报道137例行外科闭塞术的患者术后TEE发现未完全闭塞率高达60%,进一步比较切除、钉合和缝合三种术式提示,切除术的闭塞率最高。随着器械研发的进步,新型左心耳闭合夹的使用提高了外科手术闭塞左心耳的效果。2010年瑞士专家Salzberg SP等[11]使用新型闭合夹经心外膜表面进行左心耳闭合,34例患者全部手术成功,无相关并发症发生,术后三个月的随访未见左心耳血栓或卒中事件发生。总之,房颤时左心耳独特的解剖结构与病理状态下的功能改变是血栓形成和卒中的重要因素和条件。从目前的临床研究来看,随着左心耳封堵器械的进步以及术者经验的积累,左心耳封堵术可作为预防房颤栓塞事件的重要方法,尤其对于服用抗凝药物有禁忌证或出血风险高的患者。参考文献:1. Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism. Heart. 1999;82(5):547-54.2. Donal E, Yamada H, Leclercq C, Herpin D. The left atrial appendage, a small, blind-ended structure: a review of its echocardiographic evaluation and its clinical role. Chest. 2005; 128(3):1853-62.3. Leithuser B, Park JW. Cardioembolic stroke in atrial fibrillation-rationale for preventive closure of the left atrial appendage. Korean Circ J. 2009;39(11):443-58.4. 徐海英,叶雪存. 房颤患者左心耳血栓形成与结构功能的关系. 中国医学影像技术. 2010; 26(11):2079-2082.5. Block PC, Burstein S, Casale PN, Kramer PH, Teirstein P, Williams DO, Reisman M. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study.JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(7):594-600.6. Bayard YL, Omran H, Neuzil P, Thuesen L, Pichler M, Rowland E, Ramondo A, Ruzyllo W, Budts W, Montalescot G, Brugada P, Serruys PW, Vahanian A, Piéchaud JF, Bartorelli A, Marco J, Probst P, Kuck KH, Ostermayer SH, Büscheck F, Fischer E, Leetz M, Sievert H. PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: results from the European PLAATO study. EuroIntervention. 2010;6(2):220-6.7. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374(9689):534-42.8. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011;123(4):417-24.9. Healey JS, Crystal E, Lamy A, Teoh K, Semelhago L, Hohnloser SH, Cybulsky I, Abouzahr L, Sawchuck C, Carroll S, Morillo C, Kleine P, Chu V, Lonn E, Connolly SJ. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005;150(2):288-93.10. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, Blackstone E, Klein AL. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(11):924-9.11. Salzberg SP, Plass A, Emmert MY, Desbiolles L, Alkadhi H, Grünenfelder J, Genoni M. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(5): 1269-74.
心房颤动(房颤)是临床最常见的持续性心律失常,人群发病率为0.5%左右,且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中,其发病率可高达6%以上。经过十余年的快速发展,经导管消融已成为临床房颤治疗的重要策略,治疗人群逐渐扩大至老年房颤患者。然而,老年患者通常房颤病史更长,合并心脏病者更多,左房内径较大,因此,经导管消融治疗老年房颤的临床有效性和安全性备受人们关注。近几年来,多个研究报道了老年房颤患者行导管消融治疗的疗效和安全性,为老年房颤的临床治疗提供了一定指导依据。2008年,Zado等[1]率先报道了2000-2007年间药物治疗无效的1165例房颤患者经导管消融治疗的结果。该研究中房颤消融策略为肺静脉电隔离联合非肺静脉触发灶的局灶消融。患者分为三组:<65岁(948例),65-74岁(185例)以及≥75岁(32例)。随访结果显示,三组患者术后27个月的消融成功率(89%,84%和86%)和并发症发生率(1.6%,1.7%和2.9%)均无明显差异。同年,Corrado等[2]报道了经导管消融治疗高龄房颤的多中心临床结果。该研究入选了2001-2006年间年龄大于75岁,行导管消融治疗的174例房颤患者,其中阵发性房颤患者比例为55%。消融策略为肺静脉电隔离联合上腔静脉电隔离。随访20±14月后,单次消融成功率为73%(126例)。复发的47例患者中20例行再次消融手术,其中16例随访无房颤发作。主要并发症发生率仅为1%(脑血管意外和血胸各1例)。143例消融成功的患者中,96%的患者术后停用华法林治疗,随访16±12个月未发现血栓事件。随后,Bunch等[3]于2009年报道了经导管消融治疗年龄大于80岁的房颤的长期疗效。研究入选了35例≥80岁和717例<80岁的房颤患者。术后随访1年显示,两组成功率分别为78%和75%(P>0.05)。2010年,Tan等[4]报道了经导管消融在中国高龄房颤患者人群的疗效和安全性。377例房颤患者分为三组:≥80岁(49例)、70-79岁(151例)和60-69岁(177例)。术后随访18个月,三组成功率(70%,72%和74%)无明显差异。此外,主要并发症发生率在三组也无统计学差异。最近,Santangeli等[5]的报道进一步证实了老年房颤患者经导管消融治疗的可行性。该研究分析了2008年-2011年间2754例经导管射频消融治疗的房颤患者,其中103例≥80岁。随访18±6个月成功率为69%,与<80岁患者组成功率(71%)无明显差异,再次消融后成功率达87%。两个年龄组围术期并发症发生率也无明显差异。此外,该研究还发现,高龄房颤患者较<80岁房颤患者具有更高比例的非肺静脉触发灶(84% vs 69%, P=0.001)。这些研究均提示老年房颤患者经导管消融治疗具有较好的临床疗效和安全性,与年轻房颤患者无明显差异。然而,也有研究显示经导管消融治疗老年房颤疗效不如年轻房颤患者。2009年,Kusumoto等[6]分析了240例房颤患者行肺静脉前庭电隔离的临床结果。随访12月显示,年龄小于65岁的房颤患者较65-75岁和大于75岁的房颤患者术后未使用抗心律失常药物治疗的窦性心律比例更高(94% vs 84% vs 61%,P<0.05)。即使行再次消融或抗心律失常药物治疗后,年龄大于75岁的房颤患者术后窦性心律仍然低于小于65岁和65-75岁的患者(82% vs 96% vs 95%,P<0.05)。为了及时反映我国经导管消融治疗房颤的现状和趋势,中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作组在武汉大学人民医院黄从新教授的牵头下,自2005年起连续组织了中国经导管消融治疗心房颤动注册研究。近期,黄从新教授等[7]代表中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作组公布了经导管消融治疗中国老年房颤患者的大规模多中心临床研究结果。研究分析了1998年-2009年期间我国72家电生理中心7926例经导管消融治疗房颤病例的特点、有效性和安全性。结果显示,与年轻(<60岁)房颤患者相比,老年(≥60岁)房颤患者房颤病史较长,合并心脏基础疾病更多,左房内径较大,左室射血分数较低。在平均6.7±4.5个月随访期间,老年房颤患者手术成功率略低于年轻房颤患者(77.3% vs 79.3%, P=0.034),然而,两组患者围术期并发症发生率无明显差异(4.53% vs 3.65%,P=0.058)。总之,现有临床资料显示,经导管消融治疗老年房颤安全有效,可以作为其临床治疗的重要方法。然而,需要指出的是,这些研究或为单中心研究,或为回顾性研究,或为小样本病例研究。迄今为止,尚无前瞻性、大规模、多中心、随机对照的临床研究证实经导管消融治疗老年房颤的临床疗效和安全性。未来的研究需回答如下四方面问题:1、老年房颤患者经导管消融治疗是否如年轻患者一样有效?;2、老年房颤患者经导管消融治疗是否如年轻患者一样安全?;3、老年患者房颤发生机制是否与年轻患者相同?这决定了它们的消融策略是否一样。;4、老年房颤患者消融时和消融后的抗凝治疗策略是否与年轻患者相同?参考文献1. Zado E, Callans DJ, Riley M, Hutchinson M, Garcia F, Bala R, Lin D, Cooper J, Verdino R, Russo AM, Dixit S, Gerstenfeld E, Marchlinski FE. Long-term clinical efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(6):621-6.2. Corrado A, Patel D, Riedlbauchova L, Fahmy TS, Themistoclakis S, Bonso A, Rossillo A, Hao S, Schweikert RA, Cummings JE, Bhargava M, Burkhardt D, Saliba W, Raviele A, Natale A. Efficacy, safety, and outcome of atrial fibrillation ablation in septuagenarians. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(8):807-11.3. Bunch TJ, Weiss JP, Crandall BG, May HT, Bair TL, Osborn JS, Anderson JL, Lappe DL, Muhlestein JB, Nelson J, Day JD. Long-term clinical efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in octogenarians. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(2):146-52.4. Tan HW, Wang XH, Shi HF, Yang GS, Zhou L, Gu JN, Jiang WF, Liu X. Efficacy, safety and outcome of catheter ablation for atrial fibrillation in octogenarians. Int J Cardiol. 2010;145(1):147-8.5. Santangeli P, Biase LD, Mohanty P, Burkhardt JD, Horton R, Bai R, Mohanty S, Pump A, Gibson D, Couts L, Hongo R, Beheiry S, Natale A. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Octogenarians:Safety and Outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012 Apr 11. doi: 10.1111/j.1540-8167.2012.02293.x.6. Kusumoto F, Prussak K, Wiesinger M, Pullen T, Lynady C. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in older patients: outcomes and complications. J Interv Card Electrophysiol. 2009;25(1):31-5.7. Liu Y, Huang H, Huang C, Zhang S, Ma C, Liu X, Yang Y, Cao K, Wu S, Wang F; National Atrial Fibrillation Working Group of Chinese Society of Pacing and Electrophysiology. Catheter ablation of atrial fibrillation in Chinese elderly patients. Int J Cardiol. 2011;152(2):266-7.
央广网武汉7月4日消息(记者左艾甫 通讯员高婷 杜巍巍)7月3日,国内首个通过CFDA认证、具有完全自主知识产权的左心耳封堵器“LAmbre”在武汉大学人民医院心内科导管室,被成功植入患者体内。这意味首个中国“智”造的左心耳封堵器正式投入临床使用,将造福近千万中国房颤患者。 左心耳封堵是有效解决心房颤动(简称房颤)患者发生中风危险的国际最新术式。中华医学会心电生理与起搏分会主任委员、武汉大学人民医院心内科黄从新教授介绍,房颤是最常见的持续性心律失常,中国房颤患者有800-1000万人,房颤患者发生脑卒中的风险是正常人的5倍。研究显示每4-6个卒中住院患者,就有1人曾房颤,由此带来了巨大的经济消费和社会压力。 进一步研究发现,房颤病人中风的血栓90%来自心脏左心耳。2001年以来,“左心耳封堵术”成为国际心血管学界应对房颤引发中风的最新术式。这一手术是把一个伞状的特殊合金材料,通过介入术式植入心脏,封堵住左心耳的出口,由此将血栓形成的大本营与心脏隔绝开来,从根本上解决房颤患者的中风危险。这一术式为广大房颤患者带来了巨大福音。 据国家卫生计生委心律失常介入质控中心统计数据显示,仅在2016年,全国27个省份140家医院共进行了1200余台左心耳封堵术,手术成功率在99%以上。但是,这些此前植入患者体内的左心耳封堵器均来源于国外进口。 3日上午,首次国产左心耳封堵器置入术在武汉大学人民医院进行,心血管内科黄鹤教授团队在通过食道超声及造影测量了左心耳的大小以后,选择合适的左心耳封堵器并将其置入2位患者体内。每台手术仅用时1个小时即圆满完成,术后患者感觉良好,未出现任何不适症状。 据了解,与以往国外进口产品相比,这款名为“LAmbre”国产左心耳封堵器采用特殊锚定设计,可轻松反复回收,让医生操作更方便;其末端有封闭盘片,封闭血流效果更好,也解决了此前部分产品不适合中国人左心耳结构的问题。相比于国外进口产品,国产左心耳封堵器的价位降低了约1/4。而随着其广泛投入使用,将大幅降低中国房颤患者植入左心耳封堵器的医疗花费,真正为广大中国患者带来实实在在的福音。 黄从新教授介绍,武汉大学人民医院心血管内科作为中华医学会心电生理和起搏分会主任委员单位和中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会主任委员单位,深度参与了这一中国“智”造左心耳封堵器的全程研究。该科于2013年3月在国内率先开展左心耳封堵手术治疗,并于2014年3月牵头组织开展了中国产LAmbre左心耳封堵器预防房颤卒中的多中心临床试验研究,在全国12个中心(医院)进行了153例临床试验研究,成功率99.4%。 2016年,这款中国“智”造左心耳封堵器在欧洲正式上市;今年6月,正式通过国家食品药品监督管理总局(CFDA)的临床应用审批,本次手术的2例患者为LAmbre左心耳封堵器在中国上市后的第一、第二例患者。